Las leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa (LM), son enfermedades infecciosas que afectan a la piel y las mucosas. Son causadas por protozoos del género Leishmania y transmitidas a los animales y humanos por vectores de la familia Psychodidae. Su distribución es mundial y se  estima que ocurren cada año cerca de 1,5 millones de casos nuevos.

Etiología

LC y LM son causadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania que comprende en el mundo, cerca de 22 especies patógenas al hombre. En las Américas, la infección humana se produce por 15 especies, que se agrupan en los subgéneros Leishmania y Viannia. En la región, las tres especies mas importantes del subgénero Leishmania son: L. (L.)  mexicana, L. (L.) amazonensis y L. (L.) venezuelensis).  El subgénero Viannia tiene cuatro especies principales: L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) peruviana) y L. (V.) guyanensis. Las especies son morfológicamente indistinguibles, pero se pueden diferenciar por análisis de isoenzimas, métodos moleculares o anticuerpos monoclonales.

Fuente de Infección

Las infecciones por Leishmania que causan la LC y LM se han descrito en varias especies de animales silvestres, sinantrópicos y domésticos.  Con respecto a estos últimos, su papel en el mantenimiento del parásito en el medio ambiente no ha sido establecido claramente.
Algunas especies de roedores, marsupiales y edentados han sido registradas como huéspedes naturales y reservorios silvestres potenciales.

Modo de transmisión

En las Américas, las leishmaniasis se transmiten predominantemente por la picadura de de flebótomos del género Lutzomyia. Existen alrededor de 53 especies involucradas en la transmisión.

Signos y Síntomas

El período de incubación en los seres humanos es de 2 a 3 meses en promedio, y puede tener períodos más cortos (2 semanas) y largos (dos años).

Las personas con LC tienen una o más lesiones en la piel y las úlceras pueden cambiar de tamaño y apariencia con el tiempo. Las lesiones pueden comenzar como una pápula que evoluciona a nódulo redondeado, indoloro, que aumenta progresivamente de tamaño y se ulcera. Inicialmente las úlceras están cubiertas por una costra y al desprenderse, se observa la úlcera típica de fondo limpio, color rosado y tejido granuloso, redondeada, de bordes regulares y elevados, indolora y de base indurada. En ocasiones las úlceras pueden infectarse secundariamente con otros agentes microbianos.

Cuando la enfermedad compromete el pabellón auricular se pueden producir mutilaciones del mismo. Este tipo de lesión fue descrita inicialmente  como la "úlcera de los chicleros" y es muy frecuente en la península de Yucatán, México.

En las lesiones mucosas, el sitio inicial y más frecuentemente afectado es la mucosa del tabique nasal, que puede progresar  hasta perforarse. El proceso puede extenderse al paladar y faringe; la úvula se infiltra, se hipertrofia y luego se amputa. Cuando acomete a la nariz se puede presentar obstrucción, sangrado, secreción nasal y la aparición de costras y heridas. El compromiso de la larionge y la faringe puede ocasionar dolor, ronquera,  disfonía y disfagia.

Diagnóstico

Clínico: Se debe considerar a las personas procedentes de zonas endémicas con signos y síntomas sugestivos de LC y LM.

Laboratorio: Pruebas parasitológicas para visualización del parásito. Las muestras pueden ser  frotis o cultivos del material obtenido de la lesión. Dado que  no siempre es posible visualizar o aislar el parásito, el diagnóstico puede ser clínico, complementado por pruebas inmunológicas específicas o histológicas.

Tratamiento

Los medicamentos más comúnmente utilizados en el tratamiento de las leishmaniasis cutánea y mucosa  son los antimoniales pentavalentes, en dos diferentes formulaciones: antimoniato de N-metil glucamina y estibogluconato de sodio. Medicamentos como el isetionato de pentamidina, la miltefosina, la anfotericina B y la anfotericina B liposomal constituyen otras opciones terapéuticas.

Sin embargo, el reconocimiento, con base en evidencia, de que ningún tratamiento erradica la infección y la gravedad de los eventos adversos asociados al tratamiento con drogas sistémicas, han motivado la aceptación de tratamientos locales (intralesionales o termoterapia) para la leishmaniasis cutánea localizada con lesiones de hasta 900 mm cuadrados de área (diámetro de 3 cm), teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficio. 

Para establecer las prioridades de  uso de las alternativas terapéuticas, deben considerarse  los siguientes aspectos:

1. Evidencias de eficacia y seguridad de los tratamientos locales y sistémicos en cada uno de los países de la Región
   
   
2. Condiciones operacionales para garantizar la distribución y administración eficiente del producto
   
   
3. Registro y oferta  de los productos en el país
   
   
4. Capacidad de seguimiento para la detección de complicaciones a largo plazo
   
   
5. Aspectos culturales sobre la aceptabilidad de las modalidades terapéuticas específicas

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Leishmaniasis cutánea atípica - lesione única no ulcerada. Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales, PECET- Universidad de Antioquia, Colombia. Créditos: Secretaría de Salud de Honduras, Programa Nacional de Leishmaniasis de Honduras.

Leishmaniasis cutánea difusa-LCD: lesiones con aspecto verrugoso y vegetante, distribuidas en la cara, las alas de nariz y muslo izquierdo de la paciente. Se observa cicatrices atróficas discrómicas y hepiercrómicas en varios puntos del muslo y el brazo izquierdo. Polimorfismo lesional en el brazo izquierdo con lesiones en las placas infiltradas. Créditos: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Leishmaniasis Mucosa: Lesión granulomatosa con edema e infiltración en región de gingival y palado duro. Créditos: Maia-Elkhoury, ANS, OPS/OMS, Brasil ; Soler,RC, Instituto Emílio Ribas, Brasil.

Leishmaniasis cutánea: lesión única. Ulcera redonda, borde acordonada, base infiltrada, centro granuloso. Créditos: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Leishmaniasis cutânea: lesiones múltiples. Ulcera característica: redonda, bordes acordonados, base infiltrada, centro granuloso. Créditos: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela. Créditos: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Leishmaniasis mucosa. El proceso infamatorio se ha extendido por contigüidad a la piel vecina del ala nasal, el labio superior y la mejilla. Créditos: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia

Leishmaniasis mucosa. Pérdida de la arquitectura por desaparición de la columela y parte del tabique nasal lo que determina severo deterioro de la función de la nariz. Créditos: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia.

Prevención y Control

No hay disponibles vacunas o medicamentos para prevenir la infección.

Para la población humana: las medidas recomendadas para la protección personal son dirigidas  a reducir el contacto con los vectores, en particular: evitar las actividades al aire libre desde el atardecer hasta el amanecer;  uso de mosquiteros; uso de ropas protectoras y  de repelentes de insectos; construcción de las viviendas dejando una distancia de al menos 400 metros a partir del límite de los bosques o áreas de densa vegetación.

Para los vectores: gestión ambiental, mediante la limpieza de patios y terrenos, con el fin de cambiar las condiciones del medio ambiente, cuando estos ofrecen lugares de cría y establecimiento de las formas inmaduras del vector.