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Página 1 de 4 2.1 DESARROLLO DEL SISTEMA DE SALUD
DESARROLLO INSTITUCIONAL DEL MINSAL COMO LÍDER DE LA REFORMA
El Sistema de Nacional de Salud de El Salvador, creado en el año 2007 mediante decreto legislativo N° 442, está constituido por el Ministerio de Salud Publica (MINSAL), el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Sanidad Militar, el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI) y por el Fondo Solidario de Salud (FOSALUD). La red de servicios de salud del sector publico cuenta con 6516 camas distribuidas en un total de 44 hospitales, 30 de los cuales pertenecen al MINSAL. También se contabilizan 452 camas adicionales distribuidas en 39 hospitales privados. Adicionalmente, existen 883 centros de atención ambulatoria en el sector público. En total, se contabilizan 15406 trabajadores de la salud (médica y personal de enfermería), correspondiendo el 63% al MINSAL y 31% al ISSS, principales instituciones del Sector. El 63% de los hospitales públicos de El Salvador tienen más de 30 años de antigüedad y presentan un rezago importante en renovación y transferencia tecnológica. Una cuarta parte sufrió daños estructurales debido al terremoto del 2001 junto con las consecuencias de frecuentes inundaciones. La eficiencia y calidad de la atención se perciben como de baja calidad.
El Ministerio de Salud impulsa una ambiciosa reforma del sector salud con el firme propósito de construir un sistema nacional de salud universal, a partir del reconocimiento de la salud como un bien público y un derecho humano fundamental a ser garantizado por el Estado. Los aspectos fundamentales de la reorientación del sistema incluyen i) el fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud Pública junto con el desarrollo de sus dimensiones, con énfasis en la capacidad de formulación de políticas y la regulación sectorial; ii) el desarrollo de los recursos humanos y las capacidades de análisis de información e investigación en salud; iii) la construcción de una red integrada de servicios de salud con el propósito de superar los efectos de la fragmentación del sistema, tanto en la provisión de servicios como en la gestión de programas de salud paralelos; iv) el desarrollo de mecanismos de acción intersectorial y de participación ciudadana y la definición de nuevos roles y mecanismos de coordinación sectorial e intersectorial, en el Consejo nacional de salud, Consejo superior de salud pública y Comité intersectorial de salud (CISALUD). El Ministerio de Salud y otras entidades del sector público como el ISSS, FOSALUD y Bienestar Magisterial han reconocido y adoptado la estrategia de Atención Primaria de salud y el desafío de conformar las Redes integradas de servicios de salud de acuerdo a los atributos esenciales y componentes formulados por la OPS.
FORTALECIMIENTO DE LAS DIMENSIONES DE REGULACIÓN Y FORMULACIÓN DE POLÍTICAS EN SALUD
El Marco legal que rige al Sector de la Salud (principalmente la propia Constitución de la República y la ley que crea el Sistema Nacional de Salud), le atribuye al Ministerio de Salud el estatus de Autoridad Sanitaria nacional y le asigna la responsabilidad de velar por la salud de los ciudadanos como Rector del Sistema. Sin embargo, algunas dimensiones de la función rectora se encuentran dispersas entre varias instituciones y su ámbito de aplicación se concentra mas en el sector publico. Esta dispersión explica en parte las debilidades que aún existen, especialmente sensibles y evidentes en materia de Regulación, como ejemplo, la regulación de productos farmacéuticos.
Por otra parte, las autoridades nacionales de salud impulsan una profunda reforma del sector la cual exige cambios sustantivos en el marco legal vigente, que requiere ser actualizado. Sin embargo, impulsar estos cambios a partir de nuevas leyes no ha sido un mecanismo eficiente, pues las iniciativas presentadas por el MINSAL han encontrado múltiples trabas y dificultades en el seno legislativo.
Ante esta situación, se evidencia como área prioritaria de la cooperación técnica, el continuar apoyando el desarrollo Institucional del Ministerio de Salud como líder de la reforma y como Autoridad Sanitaria Nacional. Por una parte, fortalecer al Viceministerio de Políticas, quien asume la responsabilidad de formular políticas e instrumentos de política que permitan el buen desempeño de las Funciones esenciales de la salud pública. Internamente esto implica mayor desarrollo organizacional y especialización técnica para poder asumir las nuevas funciones con la profundidad que exigen las transformaciones en curso, junto con el despliegue de estrategias que faciliten la gestión del cambio. Hacia fuera del MINSAL, implica seguir aprovechando e instrumentalizando los espacios estratégicos en el gobierno central, en el Consejo Nacional de Salud, en CISALUD, en el CONASAN y en otras instancias a través de las cuales se facilita la conducción sectorial e intersectorial para alcanzar los objetivos en salud..
MEDICAMENTOS E INSUMOS ESENCIALES
El Salvador carece de una política bien definida para la regulación en materia de medicamentos cuyos efectos se manifiestan en la fragilidad de los procesos de adquisición, almacenamiento, distribución y control. La falta de regulación y control efectivos explican en parte los altos precios con que el mercado privado oferta medicamentos al público, los más altos de la región, los cuales se determinan por una dinámica de mercado donde se manifiesta el dominio de los productores y distribuidores. En este campo se requiere de una instancia reguladora única, transparente y competente, subordinada a la Autoridad Sanitaria Nacional, que permita superar las debilidades en vigilancia y control de la calidad de los medicamentos; junto al desarrollo de modelos de gestión integral de suministros bajo el enfoque de Redes Integradas de Servicios de Salud que permitan lograr economías de escala y mayor garantía de acceso y calidad desde los servicios.
LABORATORIOS Y BANCOS DE SANGRE
El Salvador cuenta con una red nacional de laboratorios del MINSAL supervisada por un laboratorio central, pero que no ejerce función rectora ni efectúa control de calidad sobre los laboratorios del ISSS, FOSALUD, Sanidad Militar y privados (más de 600). El laboratorio central, sin embargo, sí efectúa supervisión y control de calidad en el área de bacteriología del ISSS y del Hospital Militar. La mayoría de los equipos con que cuenta la red de laboratorio es de tecnología de punta, pero están instalados en edificios antiguos con grandes carencias. Los recursos humanos están bien capacitados, pero son insuficientes. El financiamiento, la gestión y organización de los servicios de laboratorio son críticos y no garantizan la sustentabilidad de las actividades de laboratorio. El 90% del presupuesto está asignado a los servicios clínicos y el 10% restante a los de citología. Los demás servicios (agua, saneamiento y alimentos) subsisten con la venta de servicios.
Bancos de Sangre: Existe una comisión nacional de bancos de sangre constituida por el MINSAL, el ISSS, Sanidad Militar, Cruz Roja y hospitales privados que funciona como red. Debido a los escasos esfuerzos por promover la donación voluntaria (media nacional: 11.68%), no hay suficiente sangre disponible, ni oportuna, que dé respuesta eficiente a la gran cantidad de situaciones que ameritan transfusión. Aun está sin aprobar el reglamento de Bancos de Sangre ni se cuenta con una política ni un programa nacional para la medicina transfusional.
FINANCIAMIENTO Y GASTO PARA EL SECTOR SALUD, GASTO PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD
El gasto público en salud representaba 3.1% del PIB en 1996 y ha ido gradualmente incrementado hasta alcanzar 4% del PIB en 2009. Del gasto público en salud, el presupuesto total del MINSAL – que incluye, además del presupuesto votado, el resto de fuentes de financiamiento- se estima 2.4% del PIB en 2010.
A su vez, el gasto público en salud ha ido incrementando su importancia relativa de 39%, en 1997, a 60%, en 2008, respecto al gasto nacional en salud (6.7% del PIB en 2009). Paralelamente, el gasto de bolsillo de los hogares ha ido disminuyendo de 4.4% del PIB en 1996 a 2.3% del PIB en 2009 pero que aún representa niveles significativos puesto que, en el año 2009 sobrepasaba el gasto del MINSAL (2.1% del PIB) y sólo en el 2010, según valores presupuestados, se lograría revertir esta tendencia (gasto del MINSAL se estima en 2.4% del PIB).
En el año 2009, el gasto per-cápita del MINSAL fue de aproximadamente USD 100 (USD87 en el 2008) que representaba alrededor de la mitad del gasto per- capita del ISSS (USD221) y de Sanidad Militar (USD 190) y menos de un tercio del ISBM (USD334).
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Los fondos generales del Gobierno pasaron de representar 79% en 2005 ($257.6 millones) a 84%, en 2010 ($433.6 millones, presupuestado). Los fondos provenientes de préstamos externos, durante el período 2005 -10, representan 10% a 13% del presupuesto disponible, con excepción del año 2009 debido al apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo en el Plan Anti Crisis y la atención de emergencia ocasionada por la tormenta IDA) que los llevó a representar 23%. Los recursos propios (fondos procedentes de cuotas de recuperación – “cuotas voluntarias”- aportadas por los pacientes o sus familias en los servicios hospitalarios, así como la venta de servicios a terceros –convenios de prestación de servicios con el ISSS y con el de Bienestar Magisterial) disminuyeron su importancia relativa de 6%, en 2005, a 2%, en 2010, del financiamiento del MINSAL debido a la política de gratuidad de dichos servicios de salud a partir de junio 2009.
COMPOSICIÓN DEL GASTO DEL MINSAL
El principal rubro de gasto (más del 50%) del presupuesto del MINSAL lo constituyen las remuneraciones, que pasó de representar 59%, en 2008, a 53% en 2010. Los medicamentos pasaron de representar 9% del presupuesto, en 2008, a 14% en 2010, que en términos nominales significó incrementar de $35.2 millones en 2008 a $71.9 millones en 2010. El rubro que ha ganado significativa importancia relativa, especialmente en 2010, es el de la inversión destinada a mejorar la capacidad instalada de la oferta de servicios, en términos de planta física y equipamiento. Respecto a 2005, la inversión aumentó de 133% para el 2010, que en términos nominales significó de $39.7 millones en 2005 a $92.4 millones en 2010, mayormente financiado con fondos del Gobierno.
ACCIÓN INTERSECTORIAL Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA; DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
El nuevo Gobierno tiene como objetivo “construir, en forma colectiva y participativa, un sistema nacional de salud basado en la estrategia de la atención primaria de salud integral, sostenible financieramente, cuyas bases programáticas favorezcan el enfoque de derechos humanos, el abordaje intersectorial de los determinantes sociales que afectan la salud, y el cumplimiento de los principios de equidad, eficiencia, solidaridad, universalidad e integración”. En el abordar los determinantes, el Ministerio de Salud Pública trabaja en los dos pilares: “acción intersectorial” y “participación social y empoderamiento” como sugerido por el Informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS. En el primer caso se constituyó el CISALUD como espacio de diálogo y concertación de las estrategias intersectoriales en salud y en el segundo, se apoyó el establecimiento de foros, nacional y regional, de participación ciudadana en el diálogo para la concertación de políticas de salud, derechos y contraloría.
El abordaje de los determinantes es imprescindible en un país de polarizaciones, brechas y desigualdades. En El Salvador, el quintil de población que está en mejor posición, en relación al índice de necesidades básicas insatisfechas, posee 5%, equivalente a 3.6 años, más de esperanza de vida al nacer que el quintil que se encuentra en peor situación. Además, el riesgo de muerte infantil en municipios más pobres, clasificados según el Producto Nacional Bruto o la tasa de alfabetismo en adultos, es 40% mayor que en el quintil rico, equivalente a 9.5 muertes infantiles más por cada mil habitantes. Fuera del sector salud, se ha realizado algunos tentativos de desarrollar modelos explicativos de los determinantes de la pobreza que limitan las oportunidades de la población en los distintos territorios y municipios del país utilizando las características habitacionales, demográficas y educativas a partir de datos censuarios. Hasta el momento, este tipo de índices no se han asociado a variables de salud y de acceso a y de producción de servicios.
En este ámbito, el Ministerio de Salud Pública está impulsando el apoyo en la constitución de un observatorio de desigualdades y determinantes, como instancia virtual, conformada por actores, socios e interesados que permita generar evidencia sobre desigualdades de la salud y sus determinantes para medir y analizar el problema y evaluar los efectos de las intervenciones, ampliar la base de conocimientos y sensibilizar opinión pública.
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