Experiencia del Estado de Pará con el proceso de capacitación e implantación de la AIEPI Neonatal
Dra. Rejane Silva Cavalcante
Profesora de la Universidad del Estado de Pará y Presidenta del Departamento de Neonatología de la Sociedad de Pediatría de Pará
Mientras el Brasil lleva adelante su reforma ortográfica con el propósito de uniformar la escritura del idioma portugués, los profesionales de salud del Estado de Pará buscan definir estrategias para acercarse a la lengua que se habla en Portugal en cuanto al cuidado de la salud del niño. Una investigación conducida en Portugal en el 2007 revela que de cada 1.000 niños menores de 5 años mueren solo cuatro (UNICEF, 2009), mientras que en el Brasil mueren 23,1. En el Estado de Pará, que forma parte de la Amazonia Legal, la mortalidad de menores de 5 años se ubica por encima de la media nacional (RIPSA, 2009a).
En cuanto a la mortalidad neonatal en el Brasil, la tasa es elevada (14,2/1000-2005) en comparación con otros países, como los Estados Unidos (4,6/1000-2004) y Chile (5,6/1000-2000). Las tasas de mortalidad neonatal en el Brasil han descendido lentamente, si se toma en cuenta la disponibilidad de conocimiento, recursos tecnológicos, desarrollo económico y oferta de servicios en el país (Victora y Barros, 2001; OCDE, 2007; Gonzales et al., 2006; RIPSA, 2008a). A esto hemos de sumar las grandes diferencias regionales en cuanto a mortalidad neonatal y una concentración de las defunciones entre las poblaciones más pobres. Mientras en el Brasil la tasa de mortalidad neonatal era de 14,2/1000 en el 2005, la tasa en el Noreste era de 20,7/1000, en el Norte 14,78/1000, en el Estado de Pará 16,91/1000 y en el Sur 9,4 (RIPSA, 2008a). Pará registra tasas de mortalidad neonatal superiores a la media nacional; la tasa registrada en la región Norte es casi 80% superior a las tasas de las regiones más desarrolladas del Brasil. Estas defunciones precoces son en su mayoría evitables, pues obedecen a una falta de acceso oportuno a servicios de salud calificados.
El Estado de Pará es una de las 27 unidades federativas del Brasil y el segundo estado más grande del país, con una extensión territorial de 1.253.164,5 km², lo que representa 14,65% de todo el territorio brasileño y 45,27% de la región Norte. La población del estado se calculó en 7.368.771 habitantes para el 2008, con una densidad demográfica de 5,88 habitantes/km², una esperanza de vida en torno a los 71,4 años y un IDH de 0,723 (considerado medio). El estado está dividido en 143 municipios, de los cuales 15 tienen una población superior a los 80.000 habitantes. El producto interno bruto (PIB) per cápita de Pará es de 5.617, lo que lo ubica entre los seis estados con el PIB per cápita más bajo del Brasil, en contraste con estados como São Paulo, Rio de Janeiro y Santa Catarina, que alcanzan un PIB per cápita de entre 14.000 y 17.000 (IBGE 2008).
Pará es el segundo estado brasileño en cuanto a los embarazos en la adolescencia (IBGE 2006); las madres de 19 años o menos representan la media de 30,27% del total de nacimientos del estado. Se ha constatado un aumento considerable del número de partos hospitalarios, que representan más de 95% de los nacimientos, así como un incremento proporcional del número de cesáreas (40% de los partos). En los 10 últimos años (1998 a 2007) hubo un aumento de 10% del número de nacimientos de niños con bajo peso, con una tasa promedio anual de 6,82% en el período comprendido entre 2003 y 2007, y una tendencia ascendente para los cinco próximos años (Informe de la Comisión Interinstitucional del Estado de Pará 2008/SINASC).
Algunos estudios realizados en el 2005 por el grupo de estudiantes de la Especialización en Perinatología de la Universidad Estatal de Pará detectaron un elevado índice de mortalidad neonatal evitable, asistencia neonatal precaria durante el nacimiento en el interior de Estado de Pará, pésimas condiciones de transporte al hospital de referencia, un acceso muy prematuro a la atención especializada neonatal y una elevada mortalidad neonatal en el servicio de referencia para casos de alto riesgo en el estado (Monografía del Curso de Especialización en Perinatología de la Universidad del Estado de Pará, 2006).
A fin de enfrentar la situación epidemiológica observada en Pará, profesionales de la Sociedad de Pediatría de Pará, la Universidad del Estado, la Universidad Federal de Pará y el gobierno del estado buscaron opciones que pudieran contribuir al progreso de la asistencia neonatal en Pará.
Si bien la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) durante el período neonatal (AIEPI Neonatal) se inició en Rio de Janeiro en el 2000, los intentos por introducir esta estrategia en el Brasil no tuvieron éxito hasta finales del 2004. En ese entonces, la búsqueda de iniciativas para cambiar la situación indigna en materia de atención del recién nacido en Pará y la presentación de la estrategia de la AIEPI Neonatal a las presidentas de la Sociedad de Pediatría de Pará, la doctora Maria de Fátima Amador y la doctora Rosa Vieira Marques, por parte del doctor Yehuda Benguigui, Jefe del Proyecto de Salud del Recién Nacido, Niño y Joven de la OPS, movilizaron al Departamento de Neonatología de la Sociedad de Pediatría de Pará, que nosotros coordinamos, conjuntamente con profesionales de la Universidad del Estado y la Universidad Federal de Pará, quienes procedimos a evaluar la estrategia propuesta de la AIEPI Neonatal y la consideramos de extrema importancia en el contexto epidemiológico de Pará. Conscientes de que sería fundamental contar con la participación de los entes gestores estatales, el grupo formuló una propuesta dirigida a ellos y los gobernantes estatales se comprometieron a apoyar la ejecución de esta acción.
Oportunamente, a invitación de la OPS, cinco neonatólogos y profesores de la Universidad del Estado y la Universidad Federal de Pará fueron calificados durante una reunión realizada en la República Dominicana en junio del 2005, donde el grupo recibió capacitación de parte de profesionales locales y consultores de la OPS.
FOTO: Equipo del Brasil (Pará): Dras. Rejane Cavalcante, Mercedes Sovano, Sueli Carvalho, Mariane Franco y Márcia Anaisse. República Dominicana, junio del 2005
Convencidos de que la estrategia podría contribuir a mejorar la asistencia neonatal en Pará, el grupo dispuso la traducción y adaptación del material, con la asesoría del doctor Rolando Cerezo, asesor de la OPS, para presentarlo en un taller de 40 horas realizado en Belém, en agosto del 2005. En octubre del 2005 se realizó la primera capacitación sobre la AIEPI Neonatal de Pará, con la participación de profesionales médicos y enfermeros de Belém y varias ciudades del interior del estado. Desde la primera capacitación y hasta la más reciente, se realizaron 15 talleres para 132 profesionales médicos y 321 enfermeros, donde participaron como facilitadores 10 pediatras neonatólogos de Pará: Rejane Cavalcante, Mariane Franco, Mercedes Sovano, Márcia Anaisse, Sueli Carvalho, Rosa Marques, Ozaneide Canto, Florinda Carvalho, Amira Figueiras y Aurimery Chermont.
CAPACITACIÓN CIUDADES MÉDICOS ENFERMEROS TOTAL| CAPACITACIÓN | CIUDADES | MÉDICOS | ENFERMEROS | TOTAL |
| I AIEPI NEONATALBELÉMOctubre del 2005 | BELÉM, ANANINDEUA, TUCURUÍ, CAMETÁ, CASTAÑAR, C. DO ARAGUAIA, ICOARACÍ, MARITUBA, PARAGOMINAS Y TAILANDIA | 09 | 11 | 20 |
| II AIEPI NEONATALBELÉMNoviembre del 2005 | BELÉM, TUCURUÍ, TAILANDIA, ANANINDEUA, CAMETÁ, CASTAÑAR, SALINÓPOLIS, CONC. ARAGUAIA, ICOARACÍ, MARITUBA Y PARAGOMINAS | 13 | 13 | 26 |
| III AIEPI NEONATALMARABÁAbril del 2006 | BREA BLANCO, ITUPIRANGA, JACUNDÁ, MARABÁ, PARAUAPEBAS, RONDON PARÁ Y TUCURUÍ | 08 | 12 | 20 |
| IV AIEPI NEONATALSANTARÉMJunio del 2006 | ALENQUER, ITAITUB, ,JACAREACANGA, MONTE ALEGRE, ÓBIDOS, ORIXIMINÁ, PRAINHA Y SANTARÉM | 11 | 17 | 28 |
| V AIEPI NEONATALALTAMIRAJulio 2006 | ALTAMIRA, ANAPÚ, BELÉM, BRASIL NOVO, PACAJÁ, URUARÁ, SEM. J. PORFÍRIO, MEDICILÂNDIA, PORTO DE MOZ, SANTARÉM Y VITÓRIADO XINGU | 12 | 26 | 38 |
| VI AIEPI NEONATALCASTAÑARSeptiembre del 2006 | BELÉM, CASTAÑAR, CURUÇÃ, IGARPÉ-AÇÚ, TERRA ALTA, INHANGAPÍ, SALINÓPOLIS Y MARITUBA | 19 | 20 | 39 |
| VII AIEPI NEONATALTUCURUÍAgosto del 2006 | BAIÃO, BREA BLANCA, JACUNDÁ, N. REPARTIMENTO Y UCURUÍ | 10 | 20 | 30 |
| VIII AIEPI NEONATALCAPANEMAJunio del 2007 | CAPANEMA, BRAGANÇA, ANANINDEUA, PEZ BUEY, N. BELÉM TIMBOTEUA, CACH. DE PIRAÍ, OURÉM, SANTARÉM NUEVO, PIRABAS Y VISEU | 06 | 29 | 35 |
| IX AIEPI NEONATALPARAUAPEBASSeptiembre del 2007 | PARAUAPEBAS | 13 | 28 | 41 |
| X AIEPI NEONATALBELÉMJunio del 2008 | BELÉM, NANINDEUA, MARITUBA, BENEVIDES, SANTA BÁRBARA | 04 | 23 | 27 |
| XI AIEPI NEONATALBARCARENAJulio 2008 | ABAETETUBA, BARCARENA, MOJU, IGARAPEMIRIM Y TAILANDIA | 07 | 30 | 37 |
| XII AIEPI NEONATALBELÉMAgosto del 2008 | ACARÁ, BUJARÚ, CONCORDIA, CATARATA DO ARARI, PUNTA DE PIEDRAS, SALVATERRA, SÃO SEBASTIÃO DA BOA VISTA, SANTA ISABEL, SÃO CAETANO DE ODIVELAS, SANTA CRUZ DO ARARI, SANTO ANTONIO DO TAUÁ, TOMÉ AÇU Y VIGÍA | 01 | 35 | 36 |
| XIII AIEPI NEONATALSANO M. DO GUAMÁSeptiembre del 2008 | AURORA DE PARÁ, CAPITÃO POZO, IPIXUNA, IRITUIA, MÃE DO RÍO, PARAGOMINAS, NOVA ESPERANZA DO PIRIÁ, SÃO MIGUEL DO GUAMÁ | 01 | 13 | 14 |
| XIV AIEPI NEONATALC. DE ARAGUAIANoviembre del 2008 | BANACH, CUMARÚ DO NORTE, CONCEIÇÃO DO ARAGUAIA, REDENÇÃO, PAU’DARCO, OURILANDIA DO NORTE, SANTANA DO ARAGUAIA, SÃO FÉLIX DO XINGÚ Y XINGUARA | 08 | 29 | 36 |
| XV AIEPI NEONATALBELÉMAbril del 2009 | BELÉM, ANANINDEUA, BARCARENA, CAPANEMA, CASTAÑAR, MOJÚ, IGARAPEMIRIM, IGARAPEAÇÚ, CONCORDIA DO PARÁ Y TAILANDIA | 10 | 15 | 25 |
| TOTAL | 132 | 321 | 453 |
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Capacitación sobre AIEPI Neonatal en Tucuruí, interior de Pará.
Una adaptación importante que se realizó en Pará fue la participación de las autoridades locales en las capacitaciones; se invitó a los secretarios de salud y prefectos a participar en un debate de propuestas para disminuir la mortalidad neonatal en su ciudad. Las propuestas fueron presentadas por los profesionales de los municipios que participan en la capacitación, a modo de culminación del evento. Los médicos y enfermeros que recibieron la capacitación sobre AIEPI Neonatal tienen en ese momento la oportunidad de sensibilizar a los políticos sobre los cambios que se requieren para mejorar la asistencia neonatal local, estrategia que ha resultado de suma importancia para los resultados futuros en la ejecución de los cambios en la asistencia neonatal.
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Encuentro con las autoridades.
En el Estado de Pará, la capacitación sobre la AIEPI Neonatal se realiza en dos fases: la primera tiene una duración de 24 horas y combina 10 sesiones de capacitación y una sesión adicional de transporte neonatal. Durante la segunda fase, de 16 horas de duración, los mismos profesionales, un año después de la primera fase, reciben una nueva capacitación en reanimación neonatal y reciben la certificación de la Sociedad Brasileña de Pediatría. En esta segunda fase se refuerzan los conceptos de la AIEPI Neonatal y se realiza un amplio debate con el grupo sobre los avances alcanzados y las dificultades encontradas.
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Segunda fase
La mayoría de los profesionales médicos (54,83%) que participaron en la capacitación sobre la AIEPI Neonatal no posee ninguna especialidad (residencia, maestría o título), mientras que en el caso de los enfermeros, ninguno es especializado en pediatría (residencia, maestría o título). Solamente 16,31% tiene posgrado (especialización) en pediatría o neonatología. El Estado carece de profesionales de la salud (muchos municipios tiene un solo médico), las distancias son grandes y existen dificultades de acceso a la capital (muchas veces solo es posible llegar por barco o avión). Estos factores limitan las posibilidades de actualizar sus conocimientos de los profesionales y de la mayoría de los médicos generalistas.
Conscientes de la diversidad en materia de asistencia neonatal en el Brasil y de la situación del Estado de Pará en este campo, la implantación de la AIEPI Neonatal ha recibido el apoyo incondicional, durante tres gestiones sucesivas, de la Sociedad de Pediatría de Pará, cuyas presidentas anteriores, la doctora Fátima Amador y la doctora Consuelo Silva y la actual presidenta, la doctora Amira Figueiras, superaron algunas resistencias, incluida la de la Sociedad Brasileña de Pediatría.
La estrategia de la AIEPI Neonatal se presentó ante el Congreso Brasileño de Perinatología del 2007 con la ponencia "Bases de la AIEPI Neonatal" a cargo del doctor Gerardo Cabrera-Meza, consultor de la OPS. Hemos recibido frecuentes invitaciones a participar en eventos locales y nacionales para exponer la experiencia de Pará con la AIEPI Neonatal, entre ellos: Encuentro Nacional sobre la Lactancia Materna 2008; Foro de Enseñanza e Investigación de la Universidad del Estado de Pará 2006, 2007 y 2008; cursos promovidos por la Sociedad de Pediatría de Pará, Encuentros del Sindicato de Médicos de Pará y Encuentro de la Unimed Belém. Estos encuentros han permitido crear una mayor conciencia sobre la realidad neonatal del estado y la necesidad de efectuar cambios.
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Encuentros para presentar la AIEPI
El lamentable episodio ocurrido en la UCI neonatal del Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Pará (junio del 2008), ampliamente divulgado en los medios de difusión (nacionales e internacionales), reveló las dificultades existentes y la elevada tasa de mortalidad neonatal evitable en el Estado, hecho que ya venía estudiándose y debatiéndose en el grupo formado durante la primera cohorte de Especialización en Perinatología de la Universidad del Estado de Pará.
En esa misma época se formó un grupo de trabajo en el que participaron profesionales del Ministerio de Salud y de la Sociedad Brasileña de Pediatría, bajo la coordinación de la doctora Elsa Giugliane, del cual formamos parte y al cual presentamos el trabajo de capacitación en la AIEPI Neonatal, ya iniciado y en curso en el Estado de Pará. En esa oportunidad se sugirió al Ministerio de Salud un proyecto de capacitación para las regiones del Brasil con una situación epidemiológica semejante a la de Pará. El proyecto fue aprobado inmediatamente (junio del 2008) y, en junio del 2009, se dará inicio a la capacitación de profesionales facilitadores de los estados de las regiones Norte y Noreste, incluido también el Mato Grosso, toda vez que el proyecto busca abarcar a todos los estados de la Amazonia Legal.
La mortalidad neonatal es consecuencia de una combinación de factores biológicos, sociales, culturales y fallas del sistema de salud. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a su reducción dependen tanto de cambios estructurales, relacionados con las condiciones de vida de la población, como de acciones directas definidas por las políticas públicas de salud. Así las cosas, para nosotros resulta muy clara la importancia de que las asociaciones médicas, las universidades y los gobernantes actúen conjuntamente para posibilitar el mejoramiento de esta asistencia. La AIEPI Neonatal en el Estado de Pará ya capacitó a 453 médicos y enfermeros de 132 municipios del estado, llevando herramientas a los profesionales de ciudades que se encuentran a más de 1.000 km de la capital para que puedan identificar, tratar u orientar adecuadamente a las embarazadas y sus recién nacidos. Esperamos que esa y otras estrategias propicien no solo el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, sino además, y sobre todo, el suministro de una atención neonatal más digna a los niños del Estado de Pará.
Agradecimientos: Organización Panamericana de la Salud, Secretaría de Salud del Estado de Pará, Sociedad de Pediatría de Pará, Sociedad Brasileña de Pediatría y Universidad del Estado de Pará. Facilitadores de la AIEPI Neonatal en Pará: Dras. Mariane Franco, Mercedes Sovano, Márcia Anaisse, Sueli Carvalho, Rosa Marques, Ozaneide Canto, Florinda Carvalho, Amira Figueiras y Aurimery Chermont; organizadores de las capacitaciones: Dra. Ana Cristina Guzo, Enf. Maria Celma Alves da Silva, Denis Cavalcante Júnior y Rosivete Soares Silva, y a los grandes promotores de esta estrategia en Pará, Dr. Yehuda Benguigui, Dra. Maria de Fátima Amador, Dra. Rosa Marques, Dra. Consuelo Silva y Dra. Amira Figueiras.