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EVALUACION DE LA IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN SUS COMPONENTES CLINICO Y COMUNITARIO EN UN SECTOR MARGINADO DE CARTAGENA DE INDIAS, 2008. CAP DE OLAYA HERRERA CENTRAL
Dr.J Morales1, Dr. J Echenique2, Dr. J Acosta3, Dr. R Blanquicett4, Dra. L Cabarcas5, Dr.C Carcamo6, Dra. A Iriarte7, Dr.N Velasco8
RESUMEN (SUMMARY)
KEY WORDS:
Palabras claves: Implementación de AIEPI, atención medica tradicional, factores de riesgo comunitario
Al aplicar el componente clínico el medico evalúa de manera irregular las enfermedades prevalentes de la Infancia a pesar de estar capacitados. Deben adquirir habilidades, para ello necesitan reforzamiento, supervisión, y monitoreo y con ello logren aplicar el modelo Integral que exige los pasos de una atención integral objeto de la estrategia AIEPI y cambiar el modelo de atención tradicional en salud que se basa en el motivo de consulta.
El componente comunitario de esta zona marginada se tomo una muestra de 250 familias El ambiente domiciliario tiene un conjunto de factores de riesgos para el desarrollo de enfermedades propias de la estrategia AIEPI. El analice de uno de los componentes comunitarios de mayor consulta son los síntomas respiratorios agudos que pueden complicarse con neumonía no son reconocidos por las madres a pesar que el 47,83 % tenían respiración rápida o agitado o cansado que representa un Odss radio de 7,22 RR ,3,545, IC 95% La comunidad esta expuesta a humo de quema de biomasa, olor de cigarrillo con un Odds radio de 13, RR, 8,2 IC: 95%. Lo cual no es representativo para estos grupos este factor de riesgo.
INTRODUCCIÓN La posibilidad de disponer de la estrategia AIEPI que contempla por un lado, la atención de las enfermedades más frecuentes en la infancia y, por otro lado, vincula sistemáticamente esta atención a la aplicación de medidas de prevención y promoción es una respuesta adecuada a los problemas de salud del niño ya mencionados tanto en los servicios de salud del primer nivel de atención como en el seno de la familia y la comunidad. La implementación de la estrategia AIEPI contempla la participación tanto de los servicios de salud como de la comunidad y la familia, y se lleva a cabo por medio de tres componentes. El primero está dirigido a mejorar el desempeño del personal de salud para la prevención de enfermedades en la niñez y para su tratamiento. El segundo, se dirige a mejorar la organización y funcionamiento de los servicios de salud para que brinden atención de calidad apropiada. El tercer componente está dirigido a mejorar las prácticas familiares y comunitarias de cuidado y atención de la niñez, porque desde el hogar y en la comunidad, también es posible la evaluación sencilla de algunos de los principales problemas de salud que afectan al niño y la remisión oportuna cuando ésta es necesaria. La comunidad puede y debe ser protagonista en el trabajo de promoción de la salud y prevención de las enfermedades más frecuentes que afectan al niño. Por esto, la estrategia se dirige no sólo a mejorar la atención del niño en los Servicios de Salud sino también en la comunidad, garantizando la capacitación de los Agentes Comunitarios de Salud que pueden velar por el bienestar de los niños. Estas acciones son especialmente importantes cuando existen condiciones geográficas, económicas o culturales, que dificultan el acceso a los Servicios de Salud. La estrategia AIEPI permite integrar las actividades de gestión de diversos programas, a saber, la capacitación y la supervisión del personal de salud, el sistema de provisión continua de suministros, el monitoreo de la efectiva implementación de la estrategia, y la evaluación del logro de metas y objetivos. También permite integrar los contenidos educativos referidos a la prevención y promoción de la salud infantil, a la vez que constituye una puerta de entrada para la evaluación y detección de otros problemas de salud que afectan a la familia.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Implementar la estrategia AIEPI, en sus componentes clínico y comunitario en el barrio Olaya Herrera, sector central de la ciudad de Cartagena, durante el primer semestre del año 2008.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Reducir la mortalidad en los niños menores de 5 años, especialmente la ocasionada por neumonía, diarrea, malaria, tuberculosis, dengue, meningitis, trastornos nutricionales y enfermedades prevenibles por vacunas, así como sus complicaciones. • Disminuir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que afectan a los niños, especialmente neumonía, diarrea, parasitosis intestinales, meningitis, tuberculosis, malaria, y trastornos nutricionales. • Garantizar una adecuada calidad de atención de los niños menores de 5 años tanto en los servicios de salud como en el hogar y en la comunidad. • Fortalecer aspectos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la niñez en la rutina de la atención de los servicios de salud y en la dinámica familiar y comunitaria. • Apoyar los esfuerzos locales dirigidos a fortalecer actitudes, habilidades y destrezas en la familia y la comunidad para el cuidado de los niños menores de 5 años y la protección del ambiente. • Incorporar prácticas saludables de aspectos de promoción y prevención del buen trato de la infancia desde la dinámica de la familia para una infancia digna.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Organización Panamericana de la Salud estima que todos los años aproximadamente medio millón de niños y niñas mueren antes de alcanzar los 5 años de edad. Se estima que aproximadamente el 27% de estas muertes se debe a enfermedades infecciosas y a trastornos nutricionales, lo que representa más de 150.000 defunciones anuales de menores de 5 años en todo el continente americano. Entre estas enfermedades, las enfermedades respiratorias, sobre todo la neumonía, y las enfermedades diarreicas, son las causas principales de mortalidad.
La información disponible sobre enfermedades durante los primeros 5 años de vida también muestra que las enfermedades infecciosas y los trastornos nutricionales continúan siendo la principal razón para la pérdida de la condición de salud, y por esta razón resultan determinantes en cuanto a las posibilidades de crecimiento y desarrollo saludables de los niños y niñas desde que nacen hasta los 5 años de edad.
La mayoría de las enfermedades infecciosas que continúan afectando la salud de la niñez y que son responsables de más de 150.000 muertes anuales en el continente americano, pueden ser prevenidas o efectivamente tratadas mediante la aplicación de intervenciones sencillas y de bajo costo. Sin embargo, miles de familias aún no disponen de acceso a estas intervenciones, o carecen de los conocimientos y de la práctica que les permitiría aplicarlas en el hogar y la comunidad.
Con base en esta situación, durante los primeros años de la década de los 90, la OMS y UNICEF trabajaron en conjunto para diseñar una estrategia que integre todas las intervenciones de prevención, de tratamiento y de promoción de la salud que pueden contribuir a reducir la mortalidad y la morbilidad en la niñez y a fomentar mejores condiciones para la salud y el desarrollo de los niños y niñas durante sus primeros 5 años de edad: AIEPI—Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
Hasta fines del 2001, 17 países de América Latina y el Caribe habían adoptado e implementado la estrategia AIEPI—Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. En estos países, se concentra el 52% de la población menor de 5 años del continente; pero en ellos ocurre el 75% de las muertes anuales en este grupo de edad.
En Colombia a partir del 1999 se inicia el proceso de implementación, decidiendo que los departamentos piloto fueran Antioquia, Atlántico y el Distrito capital de Bogotá. En Antioquia, en el año 2001 se inició el proceso, con una fase de experimentación piloto en los municipios de Medellín, Ciudad Bolívar y Turbo. Se realizó el primer curso clínico regional con la participación de todas las facultades de enfermería y de medicina de la ciudad, representantes de las ARS Y EPS, gerentes de IPS, y otros funcionarios gubernamentales, así como representantes de ONG. Se dictó un curso de seguimiento a los capacitados y se diseñó un plan de expansión para el departamento, sin embargo no se continúo el proceso porque la estrategia no contó en ese entonces, con la viabilidad y la factibilidad que aseguraran su futuro en el territorio departamental. Para el periodo de gobierno departamental 2004 - 2007, se ha contado con todo el apoyo para la implementación de la estrategia AIEPI en los 125 municipios antioqueños, voluntad política que se evidencia con la inclusión en el plan departamental y en la asignación de presupuesto. En Cartagena en el año 2006 se implementa la estrategia en el barrio el Pozón, con la colaboración de Universidad de Cartagena y su facultad de medicina, representantes del Departamento Administrativo Distrital de Salud (DADIS); se capacitó en su gran mayoría a todos los médicos de la E.S.E Hospital Local Cartagena de Indias, E.P.S contributivas y subsidiadas, se hizo seguimiento a los capacitados y se declaró al personal medico del C.A.P Pozón expertos en la estrategia. Con el ánimo de continuar fortaleciendo la estrategia AIEPI, y ampliar su radio de acción se pretende implementar esta estrategia en otros sectores de Cartagena. En esta oportunidad se ha tenido en cuenta a la comunidad del barrio Olaya Herrera y al cuerpo de profesionales médicos del CAP de este sector.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio transversal descriptivo. La investigación tuvo dos fases, así: Componente clínico Para la realización de esta parte del proyecto en primer lugar se evaluaron las actividades realizadas por los médicos en la consulta del niño de 2 meses a 5 años y en segundo lugar se entrevistó a la madre sobre su opinión de la misma. 1. Actividades realizadas por los médicos en la consulta: Utilizando el instrumento propuesto y estandarizado por la OMS para la evaluación de la aplicación de la estrategia AIEPI por parte de los profesionales de salud se registraron y comprobaron los conocimientos y competencias de los ocho médicos del CAP de Olaya Herrera durante la atención de las consultas que cumplieran con los siguientes criterios: Criterios de inclusión:
• Niños de 2 meses a 5 años de edad.
• Patologías como tos y dificultad respiratoria, dolor de garganta, dolor de oído, diarrea, deshidratación, fiebre y maltrato infantil.
Criterios de inclusión:
• Niños menores de 2 meses y mayores de 5 años.
• Consulta de crecimiento y desarrollo.
• Consulta de esquema de vacunación. 2. Entrevista a las madres Al terminar las consultas, se entrevistó a las madres acerca de su apreciación de la calidad de la atención prestada por los profesionales de la salud y sobre las actividades realizadas por los mismos. La información así recopilada se registró en los instrumentos propuestos y estandarizados por la OMS para este fin. Después de su recolección, los datos fueron introducidos en una base de datos para su análisis (EPIINFO2000 VERSION 1.1 HPJA DE MICROSOFT EXCEL 2007), calculándose el porcentaje de médicos que cumplían o no con las distintas actividades que involucra el adecuado cumplimiento de la AIEPI. Componente comunitario Para la realización de esta parte del proyecto se utilizó el formato de encuesta comunitario propuesto y estandarizado por la OMS. El universo del estudio estuvo conformado por todos los niños menores de 5 años que habitan el barrio Olaya. Posteriormente se escogió un sector representativo de la población: el sector central, y la muestra se obtuvo por el método probabilístico aleatorio simple. Las familias encuestadas debían cumplir los siguientes criterios: Criterios de inclusión:
• Familias en las que se encuentren niños menores de 5 años de edad.
• Familias que residan en el barrio Olaya Herrera sector central.
• Que la familia acepte de manera voluntaria el desarrollo de la encuesta.
Criterios de exclusión:
• Familias con niños menores de 2 meses o mayores de 5 años.
• Familias que no residan en el barrio Olaya Herrera sector la Central.
• Familias que no acepten el desarrollo de la encuesta. Todas las familias que participaron en el estudio dieron su consentimiento informado. Después de su recolección, los datos fueron introducidos en una base de datos para su análisis, calculándose el porcentaje de familias que cumplían o no con las distintas prácticas clave en salud propuestas por la AIEPI. Los porcentajes que representan las distintas variables se obtuvieron en base al número de personas que respondieron cada pregunta. RESULTADOS Evaluación del desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud del CAP de Olaya 1. Actividades realizadas por los médicos en la consulta: | | Sí | No | | El trabajador de la salud atiende cortésmente al acompañante y al niño | 87% | 13% | | El trabajador de la salud pregunta/verifica la edad del niño | 100% | 0 | | Pesaron al niño hoy | 83% | 17% | | Se tomó la temperatura al niño | 25% | 75% | | Se preguntó qué problema tiene el niño | 87% | 13% | | Se verifica si es consulta inicial o de control | 50% | 50% | | Se pregunta/verifica si el niño puede beber o tomar el pecho | 29% | 71% | | Se pregunta/verifica si el niño vomita todo | 25% | 75% | | Se pregunta/verifica si el niño tiene convulsiones | 0 | 100% | | El niño está visiblemente despierto | 100% | 0 | | Se pregunta si el niño tiene tos o dificultad para respirar | 75% | 25% | | Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, se pregunta cuánto tiempo hace | 75% | 25% | | Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, se cuentan las respiraciones por minuto | 33% | 67% | | Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, se observa si hay tiraje | 67% | 33% | | Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, se escucha si hay estridor o sibilancias | 67% | 33% | | Se pregunta si el niño tiene diarrea | 50% | 50% | | Se pregunta/verifica por palpación si el niño tiene fiebre | 62% | 38% | | Se pregunta si el niño tiene un problema de oído | 37% | 63% | | Se pregunta si el niño tiene un problema de garganta | 43% | 57% | | Usted cree que se verifican signos de maltrato | 25% | 75% | | Se verifican signos de emaciación visible | 43% | 57% | | Se verifica si existe palidez palmar | 43% | 57% | | Se verifica el edema en ambos pies | 14% | 86% | | El trabajador de la salud compara el peso del niño con la curva de crecimiento | 57% | 43% | | El trabajador de la salud pregunta acerca de otros problemas | 71% | 29% | | Se verifica si el niño tiene problemas en el desarrollo | 67% | 33% | | Se verifica que el niño tiene el esquema de vacunación completo para la edad | 71% | 29% | | En menores de dos años se pregunta si el niño recibe lactancia materna | 67% | 33% | | Se pregunta si la alimentación del niño ha cambiado durante la enfermedad | 67% | 33% |
| El trabajador de la salud hace una o varias clasificaciones diagnósticas | 29% | 71% | | El trabajador de la salud aplica o prescribe algún medicamento u oxígeno | 100% | 0 | | El trabajador de la salud refiere urgentemente al hospital | 0 | 100% | | Se le explica a la madre sobre el problema del niño | 37% | 63% | | Se explica cómo administrar el tratamiento | 62% | 38% | | Se le explica a la madre cuándo volver de inmediato | 29% | 71% | | Se le explica a la madre cuándo volver a control | 43% | 57% | | Se explican medidas preventivas específicas o refuerza comportamientos positivos | 50% | 50% | | Se explica la necesidad de continuar la alimentación | 71% | 29% | | Se explica la frecuencia correcta de alimentación para la edad | 33% | 67% | | Se aconseja sobre estimulación y buen trato | 50% | 50% | | Se pregunta sobre la salud de la madre | 25% | 75% | | Se hacen preguntas de verificación | 12% | 88% | | Se le aplicaron vacunas hoy | 12% | 88% | | Se utilizó en la consulta el CUADRO DE PROCEDIMIENTOS | 14% | 88% | | Se utilizó en la consulta HOJA DE REGISTRO | 67% | 33% |
2. Entrevista a las madres | | Sí | No | | Es la primera vez que visita el establecimiento con el niño | 12% | 88% | | El trabajador de la salud le explicó sobre la enfermedad de su niño | 75% | 25% | | El trabajador de la salud le aclaró todas sus dudas | 75% | 25% | | El trabajador de la salud le indicó algún medicamento oral | 71% | 29% | | El trabajador de la salud le indicó SRO | 0 | 100% | | El trabajador de la salud le indicó que volviera con el niño | 71% | 29% | | ¿Podrá regresar ud.? | 100% | 0 | | ¿Cuándo debe ud. llevar de inmediato a su niño a un establecimiento de salud? | 25% | 75% | | Vacunaron al niño hoy | 0 | 100% | | Le preguntaron o recomendaron sobre su propia salud | 29% | 71% |
| | Mejor | Igual | Peor | | Piensa ud. que la atención está | 100% | 0 | 0 |
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS Como parte de nuestro proceso de implementación de la estrategia AIEPI se evaluaron a los médicos del CAP de Olaya Herrera, incluyendo a los no capacitados en la estrategia (Componente clínico) y se encuestaron a varias madres de niños menores de 5 años que viven en esta comunidad con el fin de identificar las fortalezas y deficiencias al respecto de las prácticas clave de salud (componente comunitario). El número de médicos que labora en Olaya, son 8 para consulta externa. En el barrio Olaya herrera hay aproximadamente 30.000 personas, donde aproximadamente 7.000 hacen parte del sector central, que requieren por lo menos dos consultas al año, lo cual representa unas 60.000 consultas en el año, de las cuales 150.000 son infantiles. Los consultorios laboran 8 horas diarias y son 8 médicos, lo cual nos da un total de 64 horas médicas diarias para atender un promedio de 256 consultas diarias y un estimado anual de 61.440.
| | Año 2007 | | Consulta de todas la edades | 55300 | | Consulta de menores de 5 años | 16234 | | Consulta de menores de 2 meses | 2567 |
Del total de consultas de menores de 5 años 13.167, corresponden a enfermedades que trabaja el componente AIEPI, es decir un 81% de las patologías que presentó la comunidad del sector de Olaya Herrera. De estas, correspondían a enfermedades respiratorias (IRA principalmente) un 27%, es decir, 3.556 casos; a desnutrición un 17%, 2.238 casos; a patologías otológicas (OMA principalmente) un 18%, 2.370 casos; a diarrea 32%, 4.213 casos y maltrato infantil un 6%, con 790 casos. Esto es un aspecto fundamental debido a que refleja la necesidad imperiosa de que en esta comunidad se implemente y se ejecute la estrategia AIEPI. Por esto se decide hacer un diagnóstico tanto del componente clínico como del componente comunitario en el sector central del barrio Olaya Herrera. Nuestros resultados relacionados con el componente clínico fueron alarmantes, pues la mayoría de los médicos capacitados no aplicaban correctamente la estrategia contribuyendo a la presentación de oportunidades perdidas. Por otro lado, la mayor parte de profesionales de salud omitieron actividades básicas en la atención de un niño independientes a que se aplique o no la AIEPI, como son la atención cordial al niño y la madre, la toma de la temperatura y la determinación del peso. Resultados similares a los obtenidos en nuestra investigación se obtuvieron en un estudio realizado en Kenya, en el cual se evaluaron 74 trabajadores de la salud en sesiones clínicas con 739 niños en 38 establecimientos (21 en Bungoma y 17 en Vihiga) utilizando una metodología muy parecida a la usada en el presente trabajo. Se encontró que existían deficiencias graves en el cumplimiento de los trabajadores de la salud en cuanto a los estándares de la AIEPI. Por ejemplo, en más de un tercio de los niños observados, los prestadores no buscaron todas las señales de peligro y, en dos tercios, tampoco revisaron los síntomas más importantes. Menos del 10% de los niños recibió una evaluación completa en la que se siguieran todos los pasos de las pautas de AIEPI con precisión. Se clasificó en forma correcta a menos de un quinto de los niños y sólo el 60% de los niños enfermos recibieron un tratamiento adecuado. Como conclusiones de este estudio se recomienda realizar evaluaciones periódicas al personal de salud capacitado en AIEPI con el fin de motivarlo, mostrarle sus fortalezas y debilidades, incentivar su compromiso y perfeccionar la estrategia. Por los resultados obtenidos en otros estudios, es probable a que la falta de adherencia de los profesionales de la salud a la estrategia AIEPI se deba en parte a la carencia de una formación médica universitaria coherente con la misma. En un trabajo realizado encuestando a 253 estudiantes de medicina de diferentes facultades de Latinoamérica se encontró que aunque más del 80% sabían realizar la historia clínica, el examen físico y el diagnóstico de los pacientes pediátricos, menos del 65% daba información a los padres sobre el seguimiento de sus hijos; además, casi el 100% de los encuestados realizaban sus prácticas en hospitales y menos del 15% lo hacían en puestos de salud. Podemos inferir a grandes rasgos que la atención implementada por los médicos del CAP Olaya Herrera no está siendo efectiva, por lo cual es imperativo revalorar la implementación de AIEPI en el CAP Olaya Herrera para que esta se realice de manera oportuna y adecuadamente determinado estrategias eficaces a nivel local como puesto de salud para brindar una verdadera atención integral en la población infantil. Dentro de los factores, que posiblemente podría estar influyendo en estos resultados, son la implementación de la papelería del formato que AIEPI todavía no se han aprobado los recursos para dicha función en dicho CAP. Esto facilita de manera fundamental que la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia se realice de manera mas ágil y que el médico adopte a su ejercicio cada uno de los pasos que estos formatos se plasman, convirtiéndose entonces en participe activo de esta estrategia tan importante al incorporarla a su atención rutinaria. En conclusión se puede observar que los médicos del CAP de Olaya, llevan un manejo irregular de sus consultas con respecto a los parámetros de la Estrategia AIEPI pues omiten una gran cantidad de datos importantes y se dedican a la patología específica expresada por la madre. RESULTADOS ANALISIS DE LOS RESULTADOS DEL COMPONENTE COMUNITARIO Muchos de los resultados obtenidos en las encuestas a la comunidad están directamente relacionados con lo visto al evaluar a los profesionales de la salud, ya que aunque la mayoría de las personas habían sido atendidas por un médico desconocían muchos aspectos relacionados con la salud que son vitales, reflejando el desinterés del personal sanitario por promover hábitos saludables y así prevenir las enfermedades. De un total de 250 encuestas, encontramos que el 36,8% presentó un episodio de tos o dificultad respiratoria en las últimas semanas. A su vez las madres observan de manera significativa como patrón de gravedad de la tos, el que sus hijos tengan la presencia de respiración rápida y agitada como cansado 47,83%, seguido de Ruido al respirar 36,96%, Fiebre 23,91%, Hundimiento de las costillas 19,57%, No puede comer beber o lactar 17,39% el resto de los síntomas ocupa un porcentaje de 28,26%, las convulsiones no se presentaron en ningún caso. Las madres buscaron ayuda con mas frecuencia en los centros o puestos de salud 37%, seguido esto de la asistencia de médicos o clínicas particulares en un 21,7% un porcentaje importante de 19,6% no buscaron ayuda, el 15,20% fueron a hospitales, 2,20% consultaron con un voluntario de la Cruz Roja y un restante 4,3% buscaron otro tipo de ayuda no contemplada en esta encuesta. Con relación al tiempo trascurrido para la búsqueda de la ayuda empleado por las madres un 69,56% lo hicieron en tres días o antes de la aparición de síntomas, 19,56% lo hicieron después de tres días y 10,86% no buscaron ayuda. Si observamos las características de la casa veremos que el 97,83% de las viviendas posee luz eléctrica, el 32,61% posee animales en la vivienda, un 30,43% de las viviendas tienen monte alrededor, 15,22% hay basuras en los alrededores y apenas en un 8,78% se cocina con leña. Igualmente encontramos que en un 63,04% se encontró ordenada la vivienda, 45,65% los alimentos estaban tapados organizados y en buen estado, 30,43% se vio recipientes de agua destapado, en 21,74% vimos ropa sucia tirada en la vivienda, y en 10,87% se observan utensilios de cocina sucios y se siente olor a cigarrillo. Por ultimo del total de pacientes en los que se determino en algún momento un episodio de tos o dificultad respiratoria solo el 73,91% asistió a una consulta en los últimos 6 meses, los encuestados que informaron una demora de 30 minutos o menos en la consulta califico ésta como Buena 35,29%, Regular 2,94% y Mala 5,88%, en los que la consulta demoro mas de 30 minutos califico ésta como Buena 5,88%, regular 11,76% y Mala 38,23%.
BIBLIOGRAFIA
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