Dr Carlos Santos-Burgoa, Washington DC

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Comentarios al Documento Técnico de DSS Versión 1.

I. SOBRE EL ABORDAJE GENERAL
A. Este es un documento conceptual que contribuye a integrar los conceptos, y clarificar muchos de ellos
B. Estructura
1. La introducción es excelente y deja claro el propósito (Pág. 1)
2. Luego abre dos secciones (Principios, y las secciones amplias) que aparentemente son una resumen de la otra. Parecen redundantes
3. Termina en una conclusión que reintegra algunos de los conceptos
C. Cumple en general su propósito de clarificar muchos conceptos,
1. Los recuadros ayudan a la comprensión de la implementación
D. Limitaciones a subsanar
1. No veo un avance conceptual sobre lo que se incluyo en la el informe de la comisión, ni recoge otros informes recientes (Marmot Review)
2. no nos da una Ruta (Road Map) o mecanismos para instrumentar la acción urgente que se espera
3. El documento abunda sobre conceptos, carece de datos que nos de el escenario mundial
E. El mensaje central y el avance lo debemos ver con mayor concreción dirigida a la “acción urgente” que llama a la reunión

II. COMENTARIOS GENERALES
A. Sobre la introducción y párrafos siguientes
1. Tenemos que ser creíbles. La coherencia en las políticas debe ser una aspiración, demandada socialmente, aunque no puede ser mecánica. Es el resultado de la “real politik”
2. No conviene hacer una priorización a priori de algún determinante; en todo caso sí identificar su distribución estructural en el proceso causal
3. La introducción encamina exactamente hacia la Acción Política y la Guía para la Implementación, lo cual finalmente no cumple el resto del documento
B. Sobre Gobernanza
1. Conceptual
a) El concepto correcto es un objetivo común responsabilidades compartidas, pero cada quien en su atribución: la atribución sectoriales es fundamental en la delimitación de competencias y tenemos que reconocerla para manejarla
b) La impresión constante es que todos los sectores deben trabajar para salud; esto no debe ser la intención. El incluir salud, debe ser un factor que les agregue valor y contribuya al desarrollo general; no pueden ser subalternas
c) La Gobernanza no es algo que produzca resultados de acciones, sino que establece plataformas y procesos.
d) Cuidado con asumir que cualquier proceso de gobernanza es conducente a la equidad en salud
e) Los requerimientos para la gobernanza son utópicos, tienen que ser más pragmáticos
2. Tres ausencias importantes
a) Hay una ausencia persistente en la discusión de democratización: este es un proceso de lo más heterogéneo al nivel mundial y en particular en nuestra región
b) Hay una ausencia persistente del concepto de rectoría de Salud, ya sea en gobernanza y los aspectos intersectoriales, o dentro del propio sector salud
c) Hay una ausencia persistente de reconocer la existencia de la representación poblacional a través de los congresos o parlamentos, que deben ser incluidos y son ya institucionales
d) El reto completo de una Nueva Función sobre la que los Ministerios de Salud tenga que construir y responsabilizarse, esta no claramente enunciada
3. Un error importante:
a) No puede ser que se aborde el espacio de gobernanza / intersectorialidad, como un espacio de negociación donde unos pierden y otros ganan. Esa es una perspectiva errónea
b) Todo el trabajo debe ser de agregar valor al que hacer de cada uno de los actores, aunque haya perjuicios a corto plazo, el mediano y largo debe ser más que de ganancia.
c) Este abordaje elimina la posibilidad de éxito
4. La construcción de la gobernanza
a) Hay una entremezcla de gobernanza con intersectorialidad. Son dos dimensiones que debiesen cuidarse
b) La base legal y la institucionalización de la gobernanza se encuentra apenas tocada
c) Entre ello, la base legal de la administración pública nacional / federal que explicite el sustento para ello, lo tendría que impulsar
d) Se habla en el documento de los organismos centrales y las autoridades municipales como instancias de integración intersectorial; pero las primeras son especialmente difíciles a menos que se asuman por un nivel de gabinete del jefe de estado
e) Se habla de cuatro funciones del sector salud en la gobernanza, omitiendo su papel rector, y confundiendo la función de monitoreo y promoción (hay que corregir)
5. Mecanismos
a) Sustento legal para los espacios de gobernanza
C. Sobre el Sector Salud
1. Aparentemente se invita o al menos permite al Sector Salud abdicar su papel de liderazgo o al menos de “advocar” o Rector. Este papel fue claramente explícito de la comisión, y Salud es la parte más interesada: no se puede abdicar su interés y responsabilidad en ello
2. No se abunda en ningún mecanismo de rectoría. Ninguna de las experiencias previas de política publica y salud ha avanzado sin estos mecanismos, in sin la responsabilidad de salud (vayamos como ejemplo al histórico de saneamiento básico)
3. Hay un doble papel de Salud: Como afectado por los determinantes y como un determinante en sí mismo
4. Al mencionarse al sector salud como determinante de la inequidad, es importante resaltar la existencia o no de intencionalidad en su actuar sobre la equidad: esto es lo modificable
5. La contribución del 20-30% de Salud a la equidad es uno de los pocos datos que se incluyen. Muy importante información, sería bueno reverenciarla y sustentar ese dato. Pero es importante y obliga aun más al Sector
6. La sección de sistemas de salud puede mejorarse mucho, incluyendo además de universalidad, cobertura efectiva y abordaje equitativo a condiciones culturales, raciales, migratoria, socio-económicas, etc.
7. El ajuste de los programas de salud pública a la consideración de los determinantes de salud, se le tiene que ver como un VALOR AGREGADO que le ayuda en alcanzar sus metas y propósitos. Esta sección es fundamental ampliarla
8. Mecanismos:
a) Análisis de información con datos desagregados por los determinantes, en especial trabajo, urbanidad, educación, socioeconómico
D. Sobre la Participación Social
1. Este es posiblemente el elemento central para hacer del abordaje de la inequidad, un proceso sostenible. El reconocimiento de la heterogeneidad en las prácticas de participación convendría incluirlo
2. Es una sección débil que toma muy poco de la amplia experiencia de promoción de la salud
3. Enfocar en OSCs no es afortunado, pues es solo una forma de organización de la sociedad (de hecho las OSCs también pueden ser altamente inequitativas)
4. El concepto de empoderamiento no aparece, y eso es lo que queremos, el empoderamiento de personas, familias y comunidades para influir en los determinantes estructurales, e inclusive en el sistema de salud
5. Nuevamente insistiría en que hay que abordar las diferencias históricas y culturales en relación a la democratización
6. El concepto de comunidad no aparece claro, y me temo que sistemáticamente se le tome como la estructura geográfica, mas que la comunalidad de intereses y necesidades (definición funcional alrededor de la unidad común)
7. El reto de que se involucren a los de por sí marginados, no se aborda; esto requiere más que una baja de barrera a la participación sino una acción activa de impulso
8. Mecanismos para la participación:
a) sistemas de vigilancia y monitoreo locales, traducidos a la práctica comunitaria
b) Plataformas de participación en la toma de decisiones
c) Planes, programas y presupuestos participativos
E. Sobre la acción global
1. Se debiera de diferenciar lo internacional de lo global; esto ultimo abordando las fuerzas globales que diseñan el comportamiento social y económico
2. Las agencias globales y de asistencia deben de efectuar dos giros importantes
a) irse a las fuentes causales (upstream) más que actuar sobre las consecuencias (downstream)
b) construir objetivos comunes con responsabilidades compartidas, en congruencia con lo que buscan al nivel de los países (hay experiencias en materia ambiental, derechos humanos y otros)
c) Habría que construir más sobre el abordaje de Una Sola ONU, lecciones aprendidas, intenciones y el avance a tener. Lo mismo sobre implementaciones exitosas de otras experiencias interagenciales
3. Hay una serie de movimientos globales que debiéramos de sincronizar: la resolución que salga de la reunión de alto nivel de naciones unidas sobre las enfermedades crónicas no transmisibles; la propia conferencia global de determinantes sociales; y la cumbre de desarrollo sostenible en Río+20, cuya dimensión social debiera alimentarse ahora de este abordaje: esto es actuar globalmente
4. Mecanismos:
a) Organización / Coalición Interagencial para los DSS
F. Sobre el monitoreo del progreso
1. La mayor parte de los países carecen de desagregación de información por los determinantes sociales
2. La mayoría carecen de monitoreo continuo de determinantes de la salud, inclusive sus determinantes sociales estructurales
3. No se menciona uno de los determinantes críticos: la dimensión urbana y el desglose de datos por ese nivel
4. La recolección continua de datos sobre los determinantes, análisis y utilización del mismo al nivel local es pieza esencial del empoderamiento, la participación comunitaria, la acción adecuada local, la gobernanza y de la sustentabilidad de las acciones en DSS. No se aborda con suficiencia
5. Importante resaltar el uso de información para la acción local, por autoridades y sociedad local
6. Monitoreo no es suficiente, tiene que ser acompañado de evaluación
7. ERROR Y PRECAUCIÓN:
a) El error es denominar Evaluación de las repercusiones de las diferentes opciones de política. Esto se debe denominar ANÁLISIS DE IMPACTO EN SALUD de las distintas opciones… Es importante en la acción intersectorial que Salud no sea Evaluadora de otras, lo que rompería cualquier posibilidad de dialogo constructivo
b) La evaluación debe ser ya del proceso o resultado y efectuado por acuerdo mutuo para aprendizaje.
c) Urban Heart and Health Impact Assessment son de hecho instrumentos anticipatorios en esta materia
8. Mecanismos
a) Urban Heart
b) HIA
c) Sistemas de Vigilancia / Monitoreo
(1) De
De determinantes
De condiciones de salud
y vida (incluyendo calidad)
(2) en el orden
Locales
Nacionales
III. COMENTARIOS ESPECÍFICOS
A. no utilizar el término de inequidad “remediable”; no es de remedio, es de resolución
B. fairness queda mejor traducido como imparcialidad
C. evitar el término sanitario, ajustándolo exclusivamente a los elementos de saneamiento e higiene básica

IV. OTROS COMENTARIOS
A. Temas ausentes
1. El documento tiene que abordar conceptualmente de inicio los conceptos de brecha, gradiente social y grupos vulnerable. Se tiene que tomar una postura sobre el abordaje riguroso sobre el gradiente social (concepto apenas mencionado)
2. Freedom of need, want and to live in dignity
3. No hay mención alguna al conocimiento acumulado en los Knowledge Networks
4. ausencia de consideración de poblaciones en especial vulnerabilidad (migrantes, en diferencias culturales)
5. ausencia de consideración explícita de las condiciones de trabajo
6. practicamente nula consideración del desarrollo de los niños y del bono demográfico de los jóvenes

B. Propuestas de mecanismos (Notas incluidas en cada sección. Adicionalmente se sugiere
1. Indicadores de desempeño global: Índice de Equidad en la Esperanza de Vida Saludable como indicador de desempeño global
2. Guías para el Ingreso (salario) mínimo para una vida saludable (Marmot review)
3. Mecanismos de análisis del impacto presupuestal

Junio 10 2011

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